下颌角整形的研究进展

面下部整形是面部整形的重要组成部分,女性方型脸常常被认为粗犷而不精致,瓜子脸、卵圆形脸蛋是中国,乃至东亚国家女性崇尚的脸型,符合传统美学标准。方型脸常常存在下颌角肥大,因此下颌角整形构成了面下部整形的重中之重,本文就下颌角整形的研究进展综述如下。

1切口演变

Adams [1]最早报道了经口外入路行下颌角截骨和咬肌的部分切除,但由于口外切口形成明显的皮肤瘢痕,应用范围受限。自Converse [2]报道了经口内入路行下颌骨截骨和咬肌部分切除,这一术式才慢慢得以推广和流行。口外切口在西方于20世纪60年代中期就已经慢慢废用,Adams和converse下颌角截骨采用的直线行骨切口截骨,侧面观脸型不佳,西方和东方女性都难以接受。韩国学者Baek等[3]提出口内下颌角多次直线截骨,这样的侧面效果比一次直线截骨更佳,更具有类弧形轮廓,但操作复杂,存在形成两个或多个下颌角的风险,下颌骨下缘不平整,因此也存在一些局限。归来[4]提出口内切口一次性弧形下颌角截骨术,这一术式避免了多次截骨的手术操作,侧面的轮廓更加自然,同时不会形成两个或多个下颌角,但正面观改善不显著。为此,作者在下颌角截骨的同时,进行下颌骨外板的部分磨除。KIM等[5]经口内、耳后手术切口联合进行下颌角截骨手术,认为比单纯口内切口可操作性强,特别在复杂的手术中口内切口的显露存在不足,不能直视下完成,虽然切口很隐蔽,但并非所有就诊的患者都能接受皮肤切口,具有一定的适应证。赵珍珍等[6]通过对下颌角区解剖结构的分析提出颅耳沟微创切口,尽管术区安全且微创,但单纯的微创切口显然不利于手术的进行,而且需要相当的微创操作水平及特殊的手术器械,手术时间长,外形改善欠佳等不足,因此颅耳沟切口常常做为口内切口的辅助以利于严重内翻、后下突等严重肥大下颌角的治疗。到目前为止,口外入路基本摒弃,仅在内收严重或者向后下突出严重的患者中辅助耳后切口以达到更加理想的效果。

2下颌角肥大的分类及下颌角整形术的选择

Baek[3]根据下颌角骨骼形态将下颌角肥大分为三类:①下颌角向后向下突出为主;②下颌角以外翻为主;③下颌角向后向下突出并外翻。Kim等[17]结合下颌角骨骼形态和下面部轮廓特征,将下颌角肥大分为四类:①轻型:下颌角较小,没有明显方形脸的感觉,采用下颌角截骨整形术治疗;②中型:以下颌角肥大并外翻为主要表现,以下颌角全层截骨和矢状截骨为宜;③重型:典型的下颌角肥大合并咬肌肥大,在下颌角截骨时须同时切除部分咬肌;④复合型:严重下颌角肥大伴小颊畸形,须同时行下颌角截骨和颊部截骨成形术。王侠等[14]对正常人群和下颌角肥大患者X线侧位片测量,认为国人的下颌角角度59%在110°～120°之间,认为角度小于l10°即可诊断为下颌角肥大,他们将下颌骨分为三型:①外翻型:对外翻型采用斜行截透下颌角外板,用骨凿劈开外板行去除术;②后下突出型:用弧形全层截透内外板,去除下颌角全层;③复合型:先用弧形全层截骨后去除外板的联合截骨。研究发现,下颌角弧形截骨后下面部的侧面轮廓形态往往比较满意,对外翻明显的患者正面改善显著,但对后下突及内收的患者正面效果欠理想,主要原因在于下颌角的弧形截骨对下颌角间距的改善有限。下颌角弧形截骨术主要适用于下颌角呈外翻后突型的中重度下颌角肥大患者。因此归来等[15]提出在下颌角弧形截除的同时对下颌骨外板进行部分磨除,可以达到更加自然的轮廓,同时减少手术创伤对下颌骨的影响。对于下颌角呈内收型的轻中度症状患者,Whitaker[16]提出采用下颌角外板劈除截骨术。宋涛等[36]比较了弧形截骨术和外板劈除术对下颌角形态变化的影响,认为弧形截骨成形术对面下部正侧面观均有较大改善,但单纯的外板劈除术对侧面观基本无改观,因此在进行下颌角肥大的整形时尤应注意适应证的选择。韩国学者Kim和Han[17-19]发现,外板截骨法可使双下颌角间距缩小1O～12mm,该法减少了下面部宽度,同时又保留原下颌角侧面的自然弧度。Hwang等[20]报道了联合使用下颌骨外板截骨、角区截骨治疗中重度下颌角肥大,两种方法的联合能够既可改善正面观,又能改善侧面观,但同时增加了手术并发症的发生率,而且对下颌骨生物力学的影响及面部软组织的改变仍不清楚。因此在选择下颌角整形的术式时仍需权衡。

3下颌角骨量切除的判断

下颌角整形术中,下颌角骨量的切除将直接影响到手术效果,为此对骨量切除的分析和判断非常必要。徐永成等[7]测定了尸体下颌角角度,下颌升支高度、下颌角外翻角度及下颌骨间宽等值,这些数值为下颌角整形提供参考。张余光等[8]通过X线头影测量骨性下颌角角度、下颌升支后缘与髁突垂线的夹角、乳突下颌角高度与下面高度比值;正位片测量双下颌角间距与双颧间距比值,作者以此来判断下颌角截骨量。目前X线头颅正侧位、下颌曲面断层片及头影测量是临床下颌角截骨整形的重要参考依据,下颌曲面断层中下颌神经管的位置为手术提供直接的参考。此外,随着高分辨率CT的出现,结合CT断层及三维重建也可以对下颌神经管进行精确定位,具有重要意义。王吉昌等[9]利用三维CT对汉族青年女性下颌神经管进行测量,夏杨等[10]利用曲面断层摄影和螺旋CT进行下颌神经管定位,为下颌角整形的精确设计提供参考。周智等[11]对汉族人下颌角进行了相关测量,指出汉族成年男女面中宽与下颌宽之比稳定在1.3左右,可以作为男女通用诊断标准之一。随着计算机技术的发展,柴岗等[12]建立了个性化的三维数字虚拟手术设计平台,焦培峰等[13]利用三维CT及逆向工程原理进行下颌角整形术,通过三维CT模拟下颌角切除后面部外形的改变。三维重建技术可以较精确测量骨性距离、角度、体积等变化,但对软组织的模拟仍不精确。计算机模拟的局限性,加上三维CT费用昂贵、接收放射线多,并非所有患者都能接受。目前临床上X线是下颌角手术的首选参考,具体骨量的切除仍主要凭术者经验。

4下颌角整形后对面部形态的影响

下颌角肥大是一个综合征象,下面部过宽存在软硬组织复合因素,主要是由于咬肌相对于翼内肌肥大、下颌支过高、下颌体外板外翻或向后下突出所致,而与下颌角角度无肯定的相关性。

4.1 对下颌骨的影响:下颌角截骨后骨性变化常常明显,截骨后效果在手术后即刻就能体现。郑静宜等[21]用X线头影测量方法发现,下颌角截骨术有效地缩小下颌角间距及面下部宽度,增加下颌角开张度,改善侧方轮廓。李慧超等[22]进行了下颌骨的三维测量证实了下颌角整形术前后效果具有显著差异。同时,李慧超等[23]对比了下颌角截骨前后的下颌骨生物力学特征,发现截骨后应力传导会发生一定变化,但对正面撞击的耐受程度与术前无差异,说明该法具有临床安全性。宋涛等[24]对比了弧形截骨术和外板劈除术对下颌角形态的变化,发现弧形截骨对面下部正侧面均有一定程度的改善,下颌角外板劈除术主要对正面观有较大改善。Cui等[25]发现弧形截骨减小下颌间距约10.4mm,下颌角外板劈开可减小间距约6.4mm,因此认为弧形截骨术对面部正面观的改善优于后者。

4.2 对咬肌的影响:手术除对下颌骨产生影响外,软组织也会发生相应的变化,咬肌是咀嚼肌中重要的肌肉也是面下部宽度的重要组成部分,下颌角截骨术对咬肌也存在影响。在动物基础研究中,恒河猴[26]、山羊[27]下颌角切除后血液中肌酸激酶升高,一直维持到术后3个月才恢复到术前水平,提示术后3个月内手术可能对咬肌等面部咀嚼肌等存在影响。贾学峰等[28]发现下颌角截骨后家兔肌小节长度、肌纤维类型、咬肌细胞发生了相应变化,改变的情况和术后大体变化相符。Song等[29]利用大白兔观察下颌角截骨术后咬肌的变化,通过咬肌的形态学、组织学及组织化学等研究,观察到肌纤维明显萎缩,并认为是由于肌小节的功能适应性改变以及肌纤维亚型比例的变化导致,这一观点与贾学峰的研究结果一致。张丹等[30]用B超及头颅X线分析后认为,下颌角磨削去骨后24周内咬肌会发生自行性萎缩,而24周后不再有变化。崔健等[31]对恒河猴下颌角截骨术后的咬肌行三维CT及肌电图检查,发现术后咬肌厚度、横截面积和肌电峰值均减小,以3个月最为明显,术后6个月开始恢复,目前大部分研究者支持这一观点。Lo等[32]通过临床三维CT研究发现,下颌角整形后咀嚼肌均发生一定程度的变化,其中咬肌的体积有适应性的萎缩,其萎缩比例达到了5.2%,并认为咬肌附着点的抬高,咬肌张力的减低,发生废用性萎缩是体积减小的主要原因。李敏等[33-34]应用二维和三维超声证实,静态下咬肌体积减小较明显,而在张闭口功能运动中咬肌的最大横截面积及体积却无统计学差异,因此研究者提出下颌角整形可能对咀嚼功能无损害。闫炳智等[35]进一步分析研究了下颌角截骨对牙合力的影响,因牙合力是反映牙牙合功能状态的重要指标之一,一定程度上体现了咀嚼功能的变化,研究者指出术后3个月咬牙合力基本达到术前水平,术后6个月已超过术前,因而认为对咀嚼功能无影响。此外,东方女性方型脸主要原因是下颌角骨性肥大,而并非咬肌肥大,这与西方女性方型脸不同[25]。加之,下颌角弧形截骨后咬肌发生顺应性萎缩,因此大部分学者治疗下颌角肥大时多采用下颌角的截骨手术而非咬肌的切除。对于合并咬肌良性肥大或者下颌角截骨术后对面部外形仍不满意者,综合应用肉毒毒素治疗,往往能取得满意的整形效果。

总之,随着下颌角整形的手术经验日益丰富,下颌骨整形术对面部形态影响研究的日益深入,手术的实施必将更加科学和规范,也必能满足女性对容貌越来越高的要求。