商业医保 对医改帮助有多大

中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，从地方试点到中央推进，财政压力是决策者的重要考量。在财政收入下行的压力下，靠政府财政投入推进的改革，是难以为继的。交给市场，即可节约财政资金支出，也可减少人员编制成本。

以洛阳试点为例，政府拿出审核病例金额的1%(目前为300万左右)，购买商业保险机构的初审服务后，保险公司组建了150个人的团队，且均为医学专业毕业生。“这150个人，如果靠财政养，一年要上千万的资金。政府也不可能给这么多编制，人不够用，效率自然会下降。”王亚伟说。

“社保基金浪费很多，使用效率很低，这是了解医保的人都承认的事实”，太仓社保基金管理中心主任钱英琦称，正是这个原因，促使太仓考虑引入商业保险机构。

社会医保出现赤字，则是这一改革的另一个重要动力。

南方周末记者获得的一份福建省财政厅社保处所做的《三明市公立医院综合改革调研报告》显示，2011年，三明市的职工医保统筹基金已出现8000多万元的亏空。

在医保改革完成了“人人享有医保”的覆盖面扩张后，如何进一步提升保障水平和效益，平衡医保基金的收支成为新的难题。

试点地区已有的数据显示，商业保险公司入局，有助于效率提升和费用控制。

以人保健康在平谷的试点为例，2008年到2010年，平谷新农合医疗费用的年均增长将近70%，人保健康2011年参与后，2011年到2013年医疗费用年均下降了2.2%。

邱彬认为，与政府相比，企业更有控费积极性，根源在于两者的运转逻辑不同：政府是财政拨款，对成本的约束感相对较小，而且政府机构管办一家，还存在监督的难题。有的地方因为人员紧张，甚至将新农合的经办直接交给了乡镇卫生院，“都是一家人，卫生院直接到卫生局报账，也查不了”。

不过，要在现有体系内让商业保险真正实现对医疗机构的制约，邱彬也承认，还不现实。比如，为了限制医疗机构过度医疗，人保健康制定了罚款措施，但实际能执行的还是少数。“公立医院还是事业单位，单纯靠保险公司，医院不会理你，只能拉着政府一起干。”