医改是对国家治理能力的考验

发布于:2015-03-28 09:14  分类:政策解读

地方医改的成与败

《南风窗》:近两年“安徽模式”似乎出现了“市场化”的倾向,基本药物制度和“收支两条线”都出现了松动,而以私有化著称的宿迁模式也开始兴建公立医院,应该怎么看待这种现象?

李玲:从各个方面的数据来看,宿迁模式是失败了的,老百姓不满意,政府不满意,医疗机构没有得到发展,宿迁的老百姓都到外地去看病。仇和的落马表明以他为代表之一的瞎改革的路走到头了。医疗是一个严重市场失灵的领域,所有的市场手段在医疗领域都是起反作用的,靠市场结果就是医疗费用一路上涨。

这些年的医改,国家投了大量的钱,各个地方医疗服务的水平、能力都在改善。宿迁医院私有化之后,得不到国家的财政补贴,所以它的发展是节节后退的,人才留不住,技术水平也没有提高,所以政府意识到不行了,宿迁早就开始策划办公立医院,但重建公立医院的成本非常大。他们最初想把原来卖掉的医院再买回来,当时宿迁最大的人民医院以7000万卖给了金陵药业,宿迁政府后来出10亿、20亿都买不回来,现在金陵药业主要的收入就是来自宿迁人民医院。宿迁政府只好在离市区十几公里的地方重新建医院,现在已经投入了近20亿,建成可能需要不止这个数。

宿迁公立医院是不是也存在超前的问题,一个550多万人的小城市建有2000张床位的大型医院,会不会是对医疗资源的浪费?李玲:严格来说,宿迁不缺医疗资源,现在的问题是政府对医疗资源没有任何掌控力。没有哪个国家的政府手上没有公立医院,假设禽流感来了,派谁上去?有一个例子特别值得关注,最近中国派第三批医疗队到塞拉利昂援助抗击埃博拉,埃博拉肆虐的时候,美国出2000美元一天都雇不到人,没有人愿意去,中国派去了军医、公立医院的医生,而且真的把病控制住了。这背后还有一个故事,中国政府曾经给塞拉利昂援建了一座非常好的医院,有些官员觉得公立医院没有效率,医院建好了以后让中国的一家民营医院去运行,但是埃博拉一来,医院关了,人全部都走了。中国派去军医和公立医院的医生,首先是把那个关掉的医院启动。这就是为什么宿迁政府必须回头办公立医院的原因。

其实,医疗和部队、消防、警察类似,就是用来防范风险的,平时可能感觉不到。公立医院的起源就是慈善、教会,医院是人类创造出来的最复杂的社会组织,它兼具教堂、慈善、政府、学校、军队、企业、服务业、警察、心理方方面面各种功能,所有社会组织要有的功能,都能在医院找到。所以国际上都是以非营利医院为主,最市场的美国,营利性医院也不到15%。我们是要鼓励民营资本,但它不应该是改革的大局。民营资本办医在国际上就是两种形态:一个是捐赠,像洛克菲勒那样捐钱但是不插手,或者直接捐到公立医院;另一种就是像王永庆那样,完成了资本的原始积累后来做慈善,他的长庚医院就是非营利的。

《南风窗》:新医改的这几年最重要的工作是强基层,以基层医疗为抓手的“安徽模式”在全国推广之后,财政包揽基层医疗、收支两条线虽然改善了基层医疗机构的硬件,但医务人员以岗定编、固定薪酬的考核方式,使其服务积极性和能力不升反降。为什么会发生这种情况?

李玲:“安徽模式”起到了为全国医改探路的作用,如果没有“安徽模式”,医改绝对不是今天这个样子。安徽在基层将整个旧的制度破掉,建了一个新的制度。旧的制度就是挣钱。所以医改的核心就是政府要承担办医、管医的责任。安徽在基层把这条路给探出来了,政府如何办医、如何管医,人事制度的改革、激励制度、招标采购制度、怎么给乡镇卫生院拨款的保障制度,这是一个系统性的改革,建立了一个新的公益性的制度。而且,“安徽模式”实际上没有财政包揽,这是一个误解,安徽是一个穷省,他们的改革是逼出来的,只不过是把医、药、保险联动了,政府没有多花钱。改革的第二年,收上来的钱就已经大于支出了,所有财政投入打通了,然后按照绩效拨款,等于把蛋糕重新切,总量控住了。现在如果真正能按照“安徽模式”做,投入的3万多亿就可以把全国老百姓的免费医疗解决了。

但是实事求是地说,安徽医改已变样了。改革主导者孙志刚离开安徽到医改办任职后,安徽医改又在走回头路。很多人都把回头原因归结于基层医务人员没有积极性了,但其实安徽医改之初是有相关的人事制度改革的。2011年,“安徽模式”开始推向全国,推了不到一年就停滞了,很少有地方学到了安徽医改真正的核心。医疗机构最重要的是人,安徽医改让2万多不合格的基层医疗人员分流下岗,其他地方哪里有这样的?安徽的招标采购制度也是真动,其他地方也没有学到。

有人批评基层医改使得人都没有积极性了,因此否定收支两条线,我们要弄清楚是改革导致的,还是改革不到位。其次,基层医疗机构是弱势群体,它顶多是个改革的突击队,打开缺口后大部队要上去,否则基层是守不住的。设想一下,如果2012年公立医院改革全部铺开,现在可能会是一个完全不同的局面。这些年县级以上的医院拼命挣钱,医疗费用快速上涨,凭什么基层医疗机构穷着,他们怎么守得住?基层成了改革孤岛。

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