浙江医改为分级诊疗改革铺路

10月28日讯 随着浙江医改的逐步落实，浙江医改办实行分级诊疗改革取得重要的成果。在浙江医改众多成果当中是一个比较具有医改代表性的成果。近日，浙江医改办审慎评估分级诊疗改革。为新一步的医改计划作出最可靠的参考。

本轮新医改寄希望于分级诊疗以提高医疗资源配置效率，缓解医疗资源的供需矛盾。在浙江省之前，北京市刚刚高调宣布开展这一改革，并提出了从人事薪酬政策入手的核心改革办法。而另一医疗资源高地上海，也在2013年加速推进意在分级诊疗的家庭医生制度。

不过，基层医疗机构的相对薄弱，以及医保支付方式改革的滞后，使得分级诊疗比较难推行下去。浙江省医改办的一位人士10月23日对21世纪经济报道审慎表示，类似困境国外也有，分级诊疗这一办法“可以试试”。

分步启动

浙江省的分级诊疗改革，旨在建立双向转诊的医疗体系运作新秩序，实行当地医疗机构首诊制，除了危急患者需要采取紧急措施、手术病人复诊、急诊和特殊情况(如在外地工作)等，参保人员需在当地医疗机构首诊，由首诊医疗机构根据病情确定是否需要转诊。

《浙江省分级诊疗服务规范》对此进行了细化，分别规定了向上转诊和向下转诊的六条标准。其中向上转诊的考虑主要涉及诊疗安全和核准业务范围的规范，而慢性病病例和常见病、多发病病例向下转诊的规定，显然侧重于提高医疗资源使用效率。

根据《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》，已成为省级医改试点的地区先行启动。今年10月底前，淳安县，宁波市北仑区、文成县、永嘉县、乐清市、平阳县、海盐县等8个县启动试点;12月底前，温州市、绍兴市作为市级试点对象，在全市范围内启动试点;义乌市启动试点。

2015年3月底前，浙江省内相对不那么发达的16个区县市启动试点，其他设区的市在总结试点地区经验的基础上适时启动。

浙江省卫生计生委医政处处长王桢透露，省会杭州市的试点预计将在两年内进行。“杭州市医疗机构比较多，情况比较复杂，所以试点时间较晚。”他说，在3-5年内，浙江省将初步建立起一套分级诊疗体系。

效果存疑

为了引导患者下沉，浙江省设计了差别化的医保支付比例。比如参保人员原则上应在当地医疗机构首诊，由首诊医疗机构根据病情确定是否需要转诊，否则未经转诊自行到区域外医疗机构就诊，医疗费用报销比例在原有基础上将明显下降。

王桢表示，报销比例的梯度由地方政府根据各自情况来决定，力求拉开档次。但是浙江省医改办的人士在接受21世纪经济报道采访时坦率表示，基本医保的定位决定了其偏重福利的性质，报销梯度的拉开比较有限，“基本管不住”相对富裕的浙江省参保者。

更为根本的问题是，基层医疗机构的技术水平相对薄弱，患者不够信任影响了分级诊疗的实施。这个尴尬也体现在浙江省此次出台的分级医疗实施政策中：文件并没有一步到位规定首诊去“基层医疗机构”，而是“当地医疗机构”。举例而言，杭州市内某城区的参保者，可以选择去辖区内的社区卫生服务中心就诊，也可以选择去辖区内的浙二等大医院就诊。在目前国家对医疗机构资源配置呈“倒金字塔”的事实状况下，患者的流向很可能与政策目标背道而驰。

在相邻的上海市，2003年时任领导曾作过调研，患者在社区医疗机构首诊率是35%，而10年努力之下，这一比例也只有40%。

王桢介绍，推进城市优质医疗资源下沉，也是浙江省医改的一项重要工作。城市医院长期下派医院管理人员和副高以上职称卫生技术人员，分别担任托管医院领导及相关职能和临床科室主任，全面负责托管医院的运行管理。目前累计已有28家省、市级医院与47家县级医院签订合作协议，建立了紧密型的全方位合作关系。资源下沉工作开展一年多来，合作的县级医院业务水平和技术能力明显提高，门诊量和住院量都有很明显的增长。

上述过程显然需要更多的时间。此外，本轮新医改中基本药物制度的实施，使得基层医疗机构的用药品种受到限制，这在客观上削弱了基层医疗机构的服务能力。这是在分级诊疗推进的过程中，各地普遍面临的困境。曾长期在北京市某三甲医院工作的一位高年资主治医师22日对本报表示，这一原因导致三甲医院增加了很多本可以避免的工作量。