游离植皮法眼窝再造临床应用体会

方法：回顾和总结2006 年～2010 年本科室所收治的结膜囊狭窄患者17例，均采用自体游离皮片移植行眼窝再造术。

结果：17例结膜囊狭窄患者移植皮片存活率达100%，随访15例6月～4年，其中14例均对外形改变满意。

结论：游离皮片移植眼窝再造同时结合内外眦成形来改善结膜囊狭窄及眼裂畸形方法简单，效果可靠。

因外伤、肿瘤等各种原因所致的眼球摘除或眼球萎缩都可能导致结膜囊挛缩，从而出现下穹窿狭窄，内外眦变浅，眼裂畸形，义眼难以放置等问题。手术改善的方法很多，有游离植皮法眼窝再造术[1]，口腔粘膜移植法眼窝再造术[2-3]，羊膜移植法眼窝再造术[4]，带蒂皮瓣、筋膜瓣或游离皮瓣、筋膜瓣眼窝再造术[5]等。植皮法眼窝再造术简便易行，疗效确切，对较轻的眼裂畸形改善尤为适用，2006年～2010年我们通过该方法行眼窝再造共17例，现总结如下。

临床资料：本组共17例，男7例，女10例。手术时平均年龄 24 岁(17～32岁)，随访其中15例，时间6个月～4年。病因：机械外伤8例，化学烧伤 4例, 爆炸伤2例，热灼伤3例。临床表现为眼球缺失或萎缩，结膜囊狭窄无法安放义眼，或安放后易于脱出，同时患眼变形，严重影响美观。

手术方法：局麻下，于结膜下穹窿部距睑缘2～3mm处作一横行切口，直达到内外眦眶侧壁。沿眶下缘深入达眶底，暴露约6～10mm骨膜，充分松解切口周围瘢痕条索。彻底松解后止血，待植皮。本组患者均以取自大腿的中厚皮片或上臂内侧的全厚皮片植皮。以5-0薇乔可吸收线将皮片固定于创面，再用3-0尼龙线穿过结膜面皮片边缘及眶下缘骨膜、眶下缘皮肤作三对褥式缝合，结膜面、皮肤面分别垫以油纱卷对皮片打包加压包扎。术后第5～7天首次换药，予抗生素眼药水冲洗眼裂，洗净分泌物。术后10～12 天拆除打包包扎褥式缝线，即刻放入较大眼模或义眼。

上穹窿成形方法基本与下穹窿成形一致，但在眶上缘中部向上分离不可过深，要和眶上缘保持一定距离，以免损伤上睑提肌，造成上睑下垂。

根据患者眼裂畸形情况行内外眦成形，改善眼裂畸形。

术后护理：术后3 个月是皮片挛缩的高峰期，需持续放置较大眼模或义眼，待3～6个月皮片收缩基本稳定后, 再放置大小合适的义眼。此期间要保持眼窝清洁，每日以抗生素眼药水冲洗眼窝，洗净分泌物;涂抹抗生素眼膏避免移植皮片被磨破。每次取出眼模或义眼清洁眼窝时间宜短，以避免移植皮片挛缩。

典型病例：某女，24岁，以“外伤后左眼球萎缩、失明，左侧眼睑畸形18年”入院。入院查体：左眼球萎缩、变形，无光感，安装义眼片，可活动。左侧睑裂畸形，内外眦距离较健侧缩短，上下睑缘距离较健侧为长，内眦圆钝，下睑倒睫。闭眼时左眼露白约1mm。按上述方法取上臂内侧全厚皮片加深下结膜囊，同时行“Z”成形法内眦赘皮矫正。术后11天拆包，皮片全部成活，继续使用较大义眼片6个月，6个月后随访外形满意。

结果是本组17例患者，移植皮片均完全存活。随访其中15例，时间6个月～4年。15例术后均放置义眼稳固不再脱出，其中14例对眼裂外形改善满意，1例期望值较高，对外形改善不满意。

讨论：外伤导致眼球摘除或萎缩的患者，结膜囊往往会发生不同程度的萎缩，从而使义眼不能长时间留置，易于脱出，并形成眼裂畸形影响美观。这种状况严重影响患者的社会功能和心理健康。对上述患者的治疗包括义眼台的植入和眼窝的再造，我们认为义眼台的植入和眼窝再造宜分期手术，先行义眼台的植入。

6月后行眼窝再造，这样既保证了义眼台植入后不会因为与早期皮片移植后抗挛缩所置入眼模摩擦导致外露感染，又不致二期打开已成功再造的眼窝植入义眼台增加组织损伤和结膜囊再次挛缩的可能[6-8]。通过游离皮片加深结膜囊结合内外眦成形术可以改善结膜囊过浅及眼裂畸形。本组17例病人均为外伤患者，均有眼裂畸形存在。

通过对本组病人的治疗，我们分析总结后认为进行游离植皮法眼窝再造要点如下：

①以该方法切开剥离下穹窿须深达眶底骨膜，并充分游离，使皮片有尽可能多的部分植于眶底骨膜，这是避免下穹窿再次发生挛缩的有效方法之一;

②对上穹窿的剥离不可过深，以免损伤上睑提肌，导致上睑功能的障碍;

③应加深内外眦部，切口可达至内外眶侧壁骨膜面，可较好地稳定义眼;

④内外眦畸形可结合内外眦成形术加以矫正;

⑤术后所制作眼模应较大，约大于术后长期使用之义眼1.5倍，以补偿皮片的挛缩。其形态应与义眼一致，保证义眼安放的稳固妥贴;

⑥术后持续使用较大眼模或义眼应超过3个月才能尽可能的避免结膜囊挛缩。