整形美容原则处理面部外伤

2009年5月～2013月11月对67例面部外伤的患者采用整形清创美容缝合的处理方式，收到医患双方满意的临床疗效。

资料与方法

本组患者67例，男37例，女30例，年龄18个月～82岁。损伤类型有切割伤、挫裂伤、撕裂伤、咬伤、擦伤等。损伤部位有面颊部10例，口周下颌部15例，前额眉区12例，颧部13例，眼眶部12例，耳郭部5例。大多数在伤后6小时接受治疗。伤口0.5～13cm，最厚达骨皮质，最浅达真皮浅层，少数患者有多处外伤。

手术方法：①术前准备：了解患者伤情，询问受伤过程，需要时完成必要的辅助检查排除重要的组织器官损伤，确保生命体征平稳，做好临时止血等准备工作，方可心中有数的进行下面的精雕细琢处理。②所需器械：消毒清创包、眼科剪、整形镊、多型号无创缝合线、肉色尼龙线、免缝胶(胶布)、微型电凝器等。③术区准备：对于颜面部擦伤、跐伤。这种伤势较轻，但处理不好易留下沙石尘土等异物，将来成外伤性纹身。处理：在局麻下用手术刀刮、刀尖剔(剜)，并反复擦拭、冲洗，直至异物完全去除，外涂抗生素软膏后暴露治疗。术后随访1年未见外伤性纹身，医患双方满意。若伤口满布油渍、尘土、沙粒等异物，污染较重。通常用肥皂水、清水等初步冲洗干净后，再用碘伏、双氧水、生理盐水等依次反复冲洗创区及周围区域。术中用稀碘反复湿覆伤口。根据伤口情况做好血管、神经等标记，做好面部及五官的定位，充分暴露伤口深度广度及组织挫伤情况，为进一步的创面修复做好选择性治疗。④创区修复：修剪创缘污染及失活组织，尽量保存健康组织，使挫裂伤变成锐利伤，伤口整齐愈合后瘢痕较小。对撕裂伤要做好深层组织的处理，层次要分清，不留死腔和异物。修复方式的选择主要是针对创口情况进行设计，对创口整齐者无需重新设计;对创口欠齐的割伤或挫伤，可沿伤口两侧切除少许组织至伤口新鲜呈锐器伤。对小面积软组织缺损可设计邻近皮瓣旋转、滑行、推进等方法修复。对严重的深部软组织损伤可设计远位皮瓣进行修复。牵涉到眼鼻口唇等器官损伤的应尽量保留其组织，必要时可设计“Z”字成型、”V-Y成型”等术式，改变伤口走向，以免后期瘢痕挛缩影响外观。⑤缝合：肌肉层用3-0肉色尼龙线分层缝合，皮下组织用4-0或5-0可吸收线缝合;对于深及皮下的挫裂伤应分层缝合消灭死腔，用7-0可吸收无创缝合线缝合真皮层，确保伤口对合整齐。皮肤用免缝生物胶或胶带黏合;也可用美容线缝合，边距15～2mm，针距4～5mm为宜。⑥术后处理：术毕伤口常规稍加压包扎，不便包扎的部位可涂少许抗生素软膏。面部伤口尽可能早暴露;较大较深出血较多的伤口包扎时间应长一些。待伤口无明显肿胀及渗出可暴露伤口。伤口应2～3天换药1次，术后应常规抗炎3～5天。

结 果

67例面部软组织损伤均一期愈合。拆线是局部皮肤对位良好，表面平整。伤口瘢痕细微且无明显缝合瘢痕遗留，五官无错位变形，再配合瘢痕膏或瘢痕贴外用，3～6个月后随访外观更为满意。

讨 论

面部表情丰富、组织结构精细、血液循环丰富，受到创伤后未得到及时的解剖修复，将发生组织萎缩、功能退化等变化，导致后期面部畸形，直接影响患者的容貌外观。为此将整形原则应用于面部清创修复，以达到或避免Ⅱ期手术之目的。

整形外科医生不仅要修复创面，更重要的是要独具慧眼以整形的原则和技巧给病人带来美的享受。体会：⑴严格的无菌观念：清创要首先彻底清除血凝块和异物，切除失活的组织是美容缝合的前提。进一步检查伤口是否合并有神经、血管、骨组织等损伤，并注意面部血管、神经的保护，以防误伤。修复多采用皮内缝合。注意分层缝合，而非仅仅全层缝合。这样不仅起到闭合死腔，更重要的是减少张力、减轻瘢痕形成或增生可能。术中遵循整形的无创原则。缝合时动作要轻柔，防止过度夹持、牵拉等引起组织的进一步损伤。缝合时选用的缝针和缝线也应根据创伤的部位、深度做出合适的选择。若皮肤松弛或弹性好，可据情把伤口移位于轮廓线或皱纹线内，使愈合后的伤口较隐蔽。⑵注意左右对比：面部外伤常累及眼、鼻、唇等器官。由于其结构特殊并有特殊的功能，其修复手术更要力求精细。对位对线要求严格，如眼睑外伤，若仅为皮肤及皮下组织损伤，则间断缝合皮肤;若深及眼轮匝肌或提上睑肌，必需间断缝合肌肉;若眼睑全层裂伤，应分层缝合，将眼睑及睑结膜作为一层连续缝合。又如鼻部外伤时则要求鼻孔边缘必须缝合整齐，软组织解剖复位。而唇部修复时则应首先将唇红、唇缘、唇珠、人中脊等重要解剖标志对位缝合避免错位。⑶加强术后处理：术后处理也至关重要，减张包扎可是伤口处于更低的张力状态。对减轻瘢痕形成起到积极作用。伤后可应用软化瘢痕的药物或贴膜如瘢痕霜或瘢痕贴，坚持应用可减少或防止瘢痕增生几率。⑷器械和缝合材料的选择：美容外科的器械要达到精、小、利原则。在保证伤口不裂开的前提下，尽可能选用不损肌体或对肌体无不良反应的缝合材料。伤口出血点多采用微型电凝器电凝止血，及避免了线结又止血彻底。皮下组织及真皮层，采用6-0或7-0可吸收无创美容缝合线且采用Straich缝合技术把线结埋于深层。若皮肤较薄、较嫩如眼睑、婴幼儿皮肤，采用△1/24×8缝针。对于伤口较深、皮肤较厚，选用△1/27×10或7×12缝针以便于进出针和穿透组织。针距以4～5mm，边距以15～2mm的小针细线缝合或用免缝胶带、生物胶黏合。术后伤口愈合良好又无“蜈蚣式”缝线瘢痕。当然缝合中应注意伤缘不等厚、不等长的缝合，角的缝合，“猫耳朵”的处理及真皮层缝合技术。⑸完美精细的美容缝合：完美精细的美容缝合技术是防止伤口瘢痕增生的最关键步骤。在严格无创无菌原则下，输卵管结扎后并发异位妊娠21例分析还应做到以下几点：①严格逐层缝合不留死腔，创缘组织要精确对位，皮肤表面平整。②皮下组织缝合要切实可靠，缝合时将张力分布到皮下和真皮深层，使真皮浅层和表皮层张力小和无张力。据情可用免缝胶带、生物胶黏合伤口。若表皮对合欠佳，可用的8-0单股尼龙线缝合。③缝合时从伤口的中心开始向两边平分做定位缝合，依次加针。④皮肤缝合在使用小针细线的前提下注意边距宜小针距宜大。⑤创缘边缘厚薄不等时应调节两边进针深度，以达到两侧缝合后平整之目的缝合时厚的一侧缘浅进针，薄的一侧缘深进针。通过打结将厚的一侧下压，薄的一侧上提。如一针不行，可连续几针用此法缝合。⑥角的缝合时采用将三角形尖端的皮下组织并穿过皮肤缝合在一起。同时要注意避免尖端缝埋于创口下，只要在缝合三角形尖端的皮下组织时尽可能浅一些，必要时只缝合三角形尖端的真皮即可。

近年来随着社会的发展，经济收入的提高，医学模式的改变，人们对医疗的期求更高。对于面部外伤的情创缝合不仅要重视创面的修复，而且应提高到一个更高的层次，即减少继发畸形，尽可能恢复患者容貌。这一医疗趋势应引起同行们的足够重视。为此提倡将整形美容原则和缝合技术应用在急诊手术中来处理面部软组织损伤患者是一个有益的值得提倡的做法，值得同行们应用。