发布于：2014-01-06 16:14 分类:整形
下颌后静脉为颞浅静脉的延续，向下经下颌支的后面、耳廓的前方，穿过腮腺实质，在此经过中位于颞浅动脉和颈外动脉的外侧。继续向下经二腹肌和茎突舌骨肌的浅侧或深侧至下颌角，分为前、后二支。前支在二腹肌后腹和茎突舌骨肌深侧直接注入颈内静脉（64.78+2.23%）或与面静脉汇合经二腹肌后腹和茎突舌骨肌的浅侧或深侧注入颈内静脉（约占29.35%）。少数情况与面静脉汇合后注入颈外静脉（2.39+0.70%）、颈前静脉（1.09+0.48%）或再分为两支分别注入颈外（颈内）静脉和颈前静脉。下颌后静脉的后支，通常与耳后静脉汇合形成颈外静脉。下颌后静脉收集耳廓、顶部、颞部、咀嚼肌、下颌关节、下颌骨、下颌牙、鼻腔粘膜、中耳粘膜、硬脑膜以及板障等处的静脉血[4]。
下颌后静脉与面神经或其主要分支近于十字形交叉，它们之间很少有腮腺组织分隔，多直接相贴。下颌后静脉与下颌骨升支后缘几乎平行走形，此处管壁较薄，管径较粗，仅隔骨膜或薄层腮腺组织与下颌骨升支后缘相贴。下颌后静脉与下颌角的关系分为2种类型：①紧密结合型：下颌后静脉及其属支形成的弧形结构与下颌骨紧密相贴，距离较近，约占40%；②松散结合型：下颌后静脉及其属支形成的弧形结构与下颌角有一定距离，约占60%。下颌角越往后下突出，下颌后静脉与下颌角距离越近。下颌后静脉与下颌骨升支后缘、下颌角距离分别为（3.00±0.56）mm、（12.20±1.09）mm[5-8]。
如果遇到下和下颌角特别肥大又是紧密结合型下颌后静脉的情况，很容易损伤下颌后静脉出血，主要集中在下颌骨内板侧和下颌缘侧出血，为静脉性出血。因下颌后静脉在下颌骨后面，有时从口内很难找到断端，可考虑从耳垂后做切口，钝性分离至下颌升支后缘找到血管并结扎，注意避开面神经颈支及下颌缘支。
咬肌的血供是多源的，主要血管来有源于上颌动脉发出的咬肌动脉和邻近动脉发出的咬肌支，咬肌动脉经下颌切迹进入咬肌，沿下颌支前中1/3交界处下行，分布于该部位的咬肌。咬肌动脉主要供应咬肌深层的血液，而邻近动脉咬肌支则主要分布咬肌表面，并对整个咬肌供血[9]。去除咬肌时，只去除深层咬肌，并且上界不要超过下颌支高度的一半，避免损伤咬肌表面重要血管而导致出血。如有出血可电凝止血或缝扎。所以咬肌出血多为大面积渗血，也有点状大量出血。血咬肌出血有时看不到明显出血点，只有用纱布压迫止血，5～10min 后再检查有无明显出点并止血。放置负压引流咬肌出血，如果为大面积渗血，只有用纱布压迫止血，5～10min 后再检查有无明显出点并止血，再通过放置负压引流和加压包扎处理。如果发现有点状大量出血，用电凝止血。
通过20例病例的治疗和总结，下颌角截骨术大出血主要原因是面动脉或分支损伤、下颌后静脉损伤出血和咬肌出血，一旦发生，如果出血凶猛，应该同时进行积极的补液、输血，并迅速判断出血部位、损伤特点判断出血原因，根据损伤的血管进行彻底止血，放置引流、加压包扎。
下颌角截骨术手术切口较小，术野暴露不够充分，有时出血是在所难免[10]。所以要求术者颌不但要熟悉面部解剖和有丰富的手术经验，预先设计好截骨线[11]，而且要求手术器械动力性要好，尽量避免大出血。万一出现大出血，根据经验判断出血原因，对症处理，可以充分止血。
参考文献
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