下颌角截骨术大出血治疗方法探讨

下颌后静脉损伤出血，口内找到出血点缝扎止血。或从耳垂后做切口，钝性分离至下颌升支后缘找到血管并结扎。

结果：20例下颌角截骨术中大出血病例，止血彻底，均在第三天引流量少于5ml拔出引流管。

结论：根据口内切口下颌角截骨术出血的特点和下颌角周围血管的解剖学判断血管的损伤情况，可以进行快速、有效的止血，方法可靠、止血彻底。

口内切口下颌角截骨术，手术切口较小，术野暴露不够充分，容易损伤重要血管引起大出血。2006年9月至2010年12月笔者遇到下颌角截骨术大出血20例，均给与彻底止血，并总结出血原因及正对性止血方法，现报道如下。

 一般资料： 本组15例，年龄最大40岁，最小20岁，平均30岁，均为下颌角截骨术中大出血，出血均较凶猛。

4例是在用电动磨头打磨下颌骨下缘时出现的大出血，3例是截下的骨块在取出过程中出现的大出血，5例是用摆动据据穿下颌骨下颌角区内板过程中出现的大出血，3例是切出部分咬肌程中出现的大出血。术中出血2例约1000ml，6例是700～800ml，12例是400～500ml。

 出血原因总结分析

电动磨头打磨下颌骨下缘时出现的大出血，损伤面动脉及其分支可能性较大；截下的骨块在取出过程中出现的大出血，由于截下的骨块两头尖利，可以刺破下颌角区周围的组织，可能损伤面动脉及其分支、下颌后静脉；摆动据据穿下颌骨下颌角区内板过程中出现的大出血，损伤下颌后静脉可能性较大；切出部分咬肌程中出的大出血，主要是咬肌出血。

面动脉及其分支损伤出血，主要集中在下颌骨外板侧和下颌缘侧出血，为动脉性出血。下颌后静脉损伤出血，主要集中在下颌骨内板侧和下颌缘侧出血，为静脉性出血。咬肌出血多为大面积渗血，也有点状大量出血。

处理方法

术中出血2例约1000ml，给与术中输红细胞悬液3个单位；6例是700～800ml给与输红细胞悬液2个单位；12例是400～500ml，未给与输血治疗。全部病例均给予快速补液及补充胶体。

①面动脉或分支损伤出血，先用纱布压住，同时用负压吸引器吸引，如果出血点较小可用双极电凝止血，出血动脉较粗时一般要缝扎两个断段才能止住血。出血难止时，可以用大角针四号线在下颌角区面部皮肤进针，在下颌骨面反折回来，相当于在面动脉一侧进针，另一侧出针，用油纱丁垫在皮外打结，进行缝扎止血，可以缝合1～3组，1 周后再拆除缝线。

②咬肌出血，如果为大面积渗血，只有用纱布压迫止血，5～10min 后再检查有无明显出点并止血，再通过放置负压引流和加压包扎处理。如果发现有点状大量出血，用电凝止血。

③下颌后静脉损伤出血，立即用纱布填塞压迫止血。如果20min 内不能止住，可在口内找到出血点缝扎止血。因下颌后静脉在下颌骨后面，有时从口内很难找到断端，可考虑从耳垂后做切口，钝性分离至下颌升支后缘找到血管并结扎，注意切口暴露要充分，避开面神经颈支及下颌缘支。

 结果

20例下颌角截骨术中大出血病例，按照以上方法术中处理，止血彻底，术后第一天引流量30～45ml，均在第三天引流量少于5ml拔出引流管。

 讨论

由于下颌角解剖位置及口内截骨术切口的特殊性，手术操作空间小、视野差，容易引起血管损伤导致大出血[1、2]。根据出血的特点和下颌角周围血管的解剖学判断血管的损伤情况，有针对性的进行处理可以起到事半功倍的效果。

面动脉起自颈外动脉，经下颌骨下缘与咬肌前缘的交界处迂曲上行，经口角、鼻翼外侧走向内眦。面动脉主要供养面颊部、唇部、鼻部和颏部，主要分支血管颏下动脉供养区颏部，上下唇动脉供养区唇部，鼻翼下缘动脉、鼻翼动脉、鼻外侧动脉供养区鼻部、面动脉咬肌支供养咬肌区，内眦动脉供养鼻唇沟区[3]。起始部位恒定，但其走行、分布、终止部位易变。沿途发出数支，其分支与颞浅动脉分支、眼动脉分支及眶下动脉分支相吻合，面动脉与其静脉相伴行。所以，面动脉及其分支损伤出血，主要集中在下颌骨外板侧和下颌缘侧出血，为动脉性出血。

主要是因为手术操作过程中锯片、骨凿或磨头等锐器不慎损伤了面动脉或其分支而引起大出血。有时面动脉损伤后近心断段缩回至下颌骨体的下后方，从口腔内切口很难找到，压迫止血也很难奏效，出血量大时血液流入咽旁间隙压迫咽喉引起呼吸困难。由于是动脉性出血，动脉有很多交通支，单纯压迫不能起到较好的作用，所以出血动脉一定要结扎止血。如果能够找到断端，一般要缝扎两个断端才能彻底止血。如果找不到断端，通过用大角针四号线在下颌角区面部皮肤进针、出针，用油纱丁垫在皮外打结，进行缝扎面动脉远段，止血效果确切。