美国医改面面观探析

医学美容教育网讯　2009年8月，初任美国总统的奥巴马在《纽约时报》发文称，“医改关乎民众生命和生活，关乎美国的未来”，决意建立全民医保。

2010年3月，奥巴马签署了《患者保护与可负担医疗法案》(The Patient Protection and Affordable Care Act)，又称为“奥巴马医改”(Obamacare)，被誉为继1965年联邦医保(Medicare)法案后，美国医疗系统最重要的改革法案。法案的主要目的在于降低医疗费用，扩大医保覆盖面，提高医疗质量。

美国为什么要医改

在医改之前，美国的医疗面临保险覆盖小、医疗费用高和医疗指标差三大问题，要改变当时的状况，只有依靠医改。

保险覆盖小。美国只对老年人、残疾人、穷人、儿童、军人等提供公共保险计划，而其他人的医疗保障由市场解决，导致保险覆盖面不高。2008年，美国没有医疗保险的人达4630万人，占总人口15.4%，成为发达国家中唯一未实现“全民医保”的国家。根据国会预算办公室(CBO)预测，如果不改革，到2019年，美国将有5400万人没有医疗保险。

医疗费用高。2009年美国的医疗卫生支出2.4万亿美元，占GDP17.4%，人均7960美元，是经合组织(OECD)成员国人均数字的一倍，也远远高于第二名。

医疗指标差。高医疗费用并没有产生好的医疗效果。人均寿命是衡量一个国家重要的医疗质量指标。2009年，美国居民的人均寿命为78.2岁，在经合组织34个成员国里排26名。

美国医改主要内容

美国医改有两大部分内容，对投保人实行强制投保；对保险人而言则是不得拒保。

一、强制投保

1、个人和家庭

从2014年开始，符合条件的每一名美国公民和家庭必须投保，否则将被处以罚款。孩子们可以使用父母的保险，直到26岁。2014年罚款为家庭每个成年人95美元或家庭收入1%的较大值，2015年为325美元或2%收入，2016年为695美元或收入2.5%，儿童人口支付一半罚款，但每个家庭的总罚款不超过2085美元。对于最低保费支出已经超过收入的8%的人群，可以不交罚款。

2、雇主

2016年开始，全职雇员(每周工作时间在30小时以上)人数在50人至99人的中小型企业必须为员工购买医保。拥有100名以上全职雇员的企业在2015年之前需为70%的全职雇员购买医保，到2016年这一比例需达到95%，否则将处以罚款。

二、不得拒保

1、不得拒保

为帮助健康欠佳人群能加入保险，相关法律规定，保险公司不得以客户健康状况为由拒保或收取高额保费。禁止保险公司基于健康状况进行区别定价，将既往症排除在保障范围以外。

2、投保补助

为帮助中低收入人群购买保险，从2014年开始，政府对收入在联邦贫困线水平133%-400%之间的个人和家庭进行保费补贴，补贴按保费占收入的一定比例确定。对低收入小型团体进行保费退税补助。

3、定价限制

保费只能根据家庭结构、地域、精算价值、是否吸烟、是否参加医疗促进项目和年龄有所不同；对保险公司基于年龄和健康习惯实施的区别定价幅度加以限制，老人的费率不得超出年轻人费率的3倍，吸烟者费率不得超出不吸烟者费率的1.5倍。保险公司的保费调高10%及以上时，需要公开证明其合理性。

4、保障支持

要求提供终生(lifetime)保障条款。除非投保人欺诈，禁止保险公司解除合同。从2014年起，保险等待期限制在90天之内。

5、利润受限

大型团体保险计划的医疗赔付率不低于85%，小型团体保险计划和个人保险计划的医疗赔付率不低于80%，否则保险公司需要退还多余的保费给客户。医疗赔付率=(医疗赔付金额+质量改进费用)/(保费-各级政府税收及监管费用)。其中质量改进费用(Quality Improvement Expenditures)用于以下活动：通过质量报告，有效病历管理、诊疗协调等方式改善健康状况；避免再住院，对出院病人提供健康教育、咨询等服务；改善患者医疗安全，减少医疗事故，降低感染率和死亡率；提高客户健康水平。保险公司为实现以上活动所需的医疗信息技术、以及用于转移疾病分类代码的支出也能列入质量改进费用。

6、成立医保交易所

为那些被排除在政府医疗保障计划之外、又不能获得雇主保险计划的人们建立医保交易所，以方便个人和中小企业购买医疗保险，并减少交易成本。

三、重视医疗质量

1、责任医疗组织

责任医疗组织(Accountable Care Organizations)是一个自愿的计划，于2012年1月1日开始实施。《患者保护与可负担医疗法案》第3部分第3022款创立了节余分享计划(Medicare Shared Savings Program)，通过倡导建立责任医疗组织鼓励医生、医院和其他医疗保健服务提供者，通过一体化的医疗服务体系来对患者的医疗需求负责，以便提高医疗安全和质量，并降低医疗成本。

联邦医保(Medicare)提供三个计划：节余共享计划。该计划帮助按服务付费计划的医疗服务提供者变成责任医疗组织。该计划是参加人数最多的计划。预付款计划。该计划用来补充激励特定的参与者(医生结合而成的责任医疗组织及农村偏远地区的责任医疗组织)。先锋责任医疗组织计划。该计划为早期参与的组织设定，目前不再接受申请。

从2014年开始，责任医疗组织为150多万老人医疗保险病人提供服务，节约成本超过3.8亿美元。

2、以质量为导向的支付改革

奥巴马医改以按价值付费方式代替传统的按服务项目和服务数量付费方式。从2012年开始实施“价值为基础的报销”政策，利用财务激励让医院更加重视医疗质量，减少由于医疗质量造成的费用和浪费。建立以医院价值为基础的购买计划(Hospital Value-Based Purchasing Program)，对提供高质量服务的医院进行奖励，同时减少对表现差的医院的资金支付。对于保险公司承办政府的医保优势计划(Medicare Advantage)推出“星级计划”(Stars Rating)，鼓励保险公司更好的关注医保成员健康状态，注重预防和服务，其中五星是极好，四星是超过平均值，三星是平均值，二星是低于平均值，一星是较差。政府对于评级较高的保险计划，将给予额外奖励。

2015年1月，奥巴马总统在“两院联合议会”上宣布“精准医疗计划”(Precision Medicine Initiative)，往医改中加入新的元素。“精准医疗”期望在推动基因等高科技方法解决疑难杂症的同时，减少不必要的过度治疗和医疗成本。奥巴马医改希望利用精准医疗加上预防医疗，配以“责任医疗组织”等系统和支付模式的组合拳来提高整体医疗质量和人群健康。

3、鼓励整合模式

奥巴马在推行全民医保时多次提到，要是全美医疗机构都像凯撒医疗一样有效率，就不会出现今天的医疗费用危机。在美国整体医疗费用上涨之时，凯撒医疗可以做到比其他医院低10%-20%的成本。