医改道路难在保险机构与医疗机构合作

医学美容教育网讯　近些年来，中国人口老龄化、城镇化以及环境恶化等诸多因素，导致全社会所面临的健康风险日益突出，商业健康市场需求巨大。与此同时，中国保险机构运营多年商业健康险却无利可图，个中巨大反差既与健康险自身运行规律有关，也是商业健康险环境不佳的反映。

目前，我国商业健康险的赔付支出只占国家医疗卫生费用总支出的1.3%，而世界平均水平为10%左右，商业健康险保费收入占全行业保险保费收入不到7%，而在成熟市场，比例一般为30%。毋庸置疑，我国商业健康险面临着巨大的发展空间。

但相关保险机构的日子并不好过。目前国内有五家专业健康保险公司，分别是人保健康、昆仑健康、和谐健康、平安健康、太保安联健康(2014底成立)。2014年年报显示，人保健康、平安健康、昆仑健康三家均亏损，当期净利润分别为-3.87亿元、-1.23亿元、-0.63亿元，虽然和谐健康当期实现盈利33.77亿元，但其投资收益就高达43.12亿元。

为何会出现这样的反差？从保险公司层面看，一方面商业健康保险专业性强，技术壁垒高，风险管控难，商业健康保险公司需要很强的专业能力，实力较弱的保险公司很难跨过这道门槛。另一方面，这与保险业遵循大数法则有关，目前投保商业健康险的人太少，出险率又太高，风险集中在保险公司难以化解。当然，这和国内过去实行公费医疗体制直接相关，随着市场的放开，公众的保险意识的提高，参保人数少的问题正在逐步改善。

保险公司对商业健康险望而却步的深层原因，还在于健康险的费用难以控制。在以药养医的体制下，医生获悉患者投保商业健康险后，随意开高价药，要求患者参加不必要的检查，更有甚者，由于医院和患者是利益共同体，为达到赔付标准和得到更多的赔付，医患串通，小病大治。在治疗过程中，医院的强势地位让保险公司没有任何话语权，难以参与医疗过程，只能沦为“提款机”的功能。

在这种情况下，部分保险机构开始越过医院另辟蹊径。2015年04月21日，中国平安宣布旗下首款互联网健康管理产品，“平安好医生”正式上线，定位于用户随身的“移动医生”，以医生资源为核心，提供实时咨询和健康管理服务，其意图在于分享患者的健康数据，增强保险机构话语权，该公司负责人说的很清楚，“如果我们能参与到健康管理里面，让客户少生病，保险公司就能少理赔，保费就会相应下降”。然而，让互联网医疗避不开的是医疗资源归根到底是线下资源，因此专家普遍表示，此举很难彻底扭转保险公司的困局。

医疗成本的上升不仅给患者造成了很大困扰，也给政府财政造成了很大压力，尤其是医疗保障的完善，政府在医疗方面的摊子也更大，亟须引入商业保险机构发挥补充性作用。目前，已有部分省市通过行政手段来进行医药控费。政府直接与药商谈判，确定药品和医药器械的价格，然后确定某家医院作为试点对象，列出各项疾病的治疗费用，最后将保险公司引入。据了解，这样操作的效果非常明显，费用降低超过三成。不过，这种方式与当前市场在资源配置中起决定性作用的改革原则相悖，且单纯依靠行政力量的措施难以大面积推广。

从全球范围来看，美国强大的商业医保体系具备针对药厂和医疗机构的谈判能力，能保证商业医保的参保人以相对合理的药价用药。同时，美国健康保险的经营模式已完成传统的费用报销型到管理式医疗的转型，管理式医疗产品加强了“医”、“保”合作，吸收医生和医院参与，促使其合理使用医疗资源，强化对医疗行为的管控，缓解了医疗费用的快速上涨。

这种方式的核心是提高保险机构在医疗过程中的参与度，让保险机构和医疗机构成为利益共同体，从而实现对医疗服务的事前、事中和事后管理。这点在去年出台的保险业新“国十条”也得到了体现，文件明确提出，支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制。

在当前医改道路漫长的情况下，保险机构与医疗机构合作，符合多方利益。