医改该如何加快脚步

1月16日讯 医改工作进行了五年时间，部分地区取得了良好的效果和成绩，部分地区却脚步缓慢，始终达不到改革的要求。那么构成差异的原因仅仅是因为情况不一样吗?医疗体制在各个地方都有自己的情况，有些医疗体制的适应改革性太差。那么医改该怎么样告别徘徊不前呢?

医改迟滞不前的原因，首先在于利益关系固化，一些国内外医药企业通过商业贿赂，把高价药塞进医保目录，甚至出现了专门帮助药企将药品列入医保目录的公关公司。一些医务人员出国旅游、培训、子女上学，都由医药代表一手安排。医药流通和使用环节的利益链不打破，一切改革措施都会被抵消。

2014年，是医改徘徊的一年。这是改革进入深水区之后难以避免的现象。好比登山已经度过了开始阶段的兴奋，感受到了疲劳，进入到了爬坡上坎的艰难阶段。

医改方向分歧

如果说，2014年是“医改徘徊年”，表现在理论和实践两个方面。

理论上，主要是对已确定的政府主导和公益性的医改方向，出现了比较强烈的“另起炉灶”的声音。自本世纪初酝酿本次医改以来，一直就存在着政府主导、公益性方向和市场主导、多元化方向的争论。2009年中共中央6号文件确定了政府主导和公益性的方向，但是争论并未停止，而是以其他的方式继续进行。

2013年底以来，一些主张医改应重回市场化道路的声音逐渐增强。这种观点的主要依据包括：第一，十八届三中全会提出“市场起决定性作用”，政府“开门第一件事”就是放权让利，医疗当然也是如此。第二，现在经济增速下降，财政力不从心，不可能再拿出大量资金。第三，2013年以来，有关部委相继出台了鼓励健康服务业发展、鼓励商业保险(以“城乡居民大病保险”为名义)发展、放宽社会资本办医限制、放开非公立医院服务价格、严格限制公立医院发展的政策。

特别是2013年11月25日，国家发改委下发《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》，对药品价格形成机制进行改革，取消药品政府定价，药品实际交易价格由市场竞争形成。这些做法，无一例外地向市场传递出“医改方向要变了，要另起炉灶了”的信号。以至于2014年的一段时间，投资医疗服务业、圈地盖楼买医院、举办高端医疗，成为资本市场追逐的热点。

但与此同时，另一些观点则针锋相对。他们指出，“发挥市场的决定性作用”和“更好发挥政府作用”是不可分割的两个方面，即使是在经济领域，也不能只讲市场的作用，而不讲政府的作用，就更不用说医疗等民生领域了。在医改所有的措施中，发展社会办医、搞健康服务业，只是锦上添花，而公益性和“人人享有基本医疗卫生服务”是雪中送炭，健康服务业只是医改的一个分支，而不是主体，更不能替代医改的地位。还有观点认为，发改委因为反腐败就取消药品价格管制，实际上是从一个极端走到另一个极端，是不负责任的懒政行为。

2013年，在健康服务业新政的刺激下，医疗领域的投资十分活跃。这对于增加医疗资源、提供多元化服务、满足老龄化和高端人群的需要有一定的作用。但同时，也出现了一些不科学、不理性的乱象。市场一度过于乐观地估计医疗服务业规模，依据是：美国的卫生总费用达到GDP的18.5%，欧洲也达到10%以上，2020年中国GDP达到90万亿元，按10%计算卫生总费用就是9万亿，对比现在的3万亿元，还有6万亿元的增长空间，许多资本就是看着这一空间而跃跃欲试的。但实际上，美国高昂的医疗费用，正是导致经济竞争力下降、社会矛盾凸显、企业成本提高，最终诱发金融危机的原因，中国并没有条件承担这样高额的费用。一些投资者把买医院、炒地皮作为挣快钱的手段，还可能带来新的经济风险。

针对改革方向的偏差，医疗卫生领域的知名学者、哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授专门在《柳叶刀》杂志上撰文，直接警告“中国医改可能触礁”，他指出，“医疗私有化只会使情况变得更糟，若私立医院的诊疗人数所占比例从当前的10%升至20%，将加剧医疗服务质量的贫富差距，这与先前向全民提供更平等医疗服务的政策宗旨相违背。”他批评一些中国经济学者“幼稚地把医疗投资作为刺激经济增长的手段”。

医改推进迟滞

除了指导思想和方向上产生分歧之外，医改的实际工作进展不快，特别是公立医院改革缓慢，迟迟难以取得突破。

2012年之前，医改的重点是基层医改，实现了基本医保全覆盖，在基层医疗卫生机构(乡镇卫生院和社区卫生服务中心)实行了基本药物制度，提供公共卫生和基本医疗服务，大大提高了就医的可及性和便利性，这是历史性的成就。但与此同时，公立医院的改革始终未能全面启动，公立医院长期存在的以药养医、药品价格虚高、药品回扣、大处方大检查的现象，并没有减少，反而以更快的速度增加。医院的人员工资和运行经费仍主要依靠服务收费解决，医患之间仍存在利益冲突。公立医院费用快速上升，完全抵消了基层医改的成效，而且给老百姓带来了更重的负担。这样导致的结果是，同2007年相比，全国卫生总费用从1.12万亿元上升到3.2万亿元，六年上升到原来的三倍，速度远高于居民收入上涨速度。我国城镇职工、城镇居民和新农合三种医疗保险的实际报销比例只有53.8%、44.9%、38.0%，远低于能有效分担风险的水平(70%～80%)。

当然，公立医院改革并非没有成功案例。福建省三明市就是公立医院改革中一个突出的亮点，在2014年引起了国务院分管领导、相关部委以及全国业界的关注。三明市本来不是公立医院改革试点城市，但他们“自带干粮搞改革”，直接原因是为了解决医疗费用增长过快带来的医保基金亏空的问题。改革的几大措施均刺中要害：一是取消以药养医，通过招标和严格监管，挤出药品流通环节的水分和腐败;二是医务人员实行阳光工资，年薪最高一档达到25万元，并且逐年增加，以消除灰色收入的动机;三是建立医院和院长绩效考核制度，并和院长收入挂钩。

三明市的改革成效十分显著：2011年到2013年，次均住院费用从4082元下降到3876元，其中个人自付费用从2193元下降到1560元，全市药品费用从9亿元下降到5.67亿元。2014年前10个月，药占比下降到27.5%，远低于全国和福建省40%以上的水平。由于药费大幅下降，医保报销比例上升，患者负担减轻，医务人员收入增加，滥用抗生素、大处方等现象得到遏制。这都是长期以来医改孜孜以求的成就，在全国是很少见、很难得的成功案例。因此，自2014年年初开始，随着刘延东副总理来三明考察并给予肯定，国家卫生计生委在三明召开公立医院改革现场会，全国各地也掀起了学习三明的热潮。

然而，触动利益的改革总是会遇到反对声音。三明医改中，群众得实惠，医务人员得鼓舞，政府得民心，唯一利益受损的是原来依靠高定价、高回扣牟利的医药流通企业。2012、2013年，在医疗服务继续增长的情况下，三明市公立医院药品总费用出现绝对下降，分别比上一年下降3.6%、14.0%，而同期全国的增长率分别为23.8%、13.9%。因此，2014年，随着三明医改在全国的影响增大，三明的改革受到过去依靠药品流通环节利益链“潜规则”受益者们的反对，他们在微信等新媒体上掀起了反对三明医改的舆论。当然，由于改革的成效是显著的，直接否定三明医改并不容易，主要是间接地否定，认为三明医改太特殊、分管领导太强，其他地方不可复制，是一个“孤例”。这种观点实际上是既得利益在作怪。北京市卫生计生委副主任钟东波指出：三明医改针对的问题具有普遍性，采取的办法具有普遍性，改革的条件具有普遍性，将其推至全国，其实只需领导人的政治决心。

三明医改的成功，也揭示了全国医改迟滞不前的原因。医改难，首先难在利益关系固化，一些国内外医药企业，通过商业贿赂，把高价药塞进医保目录，甚至出现了专门帮助药企将药品列入医保目录的公关公司。一些医务人员出国旅游、培训、子女上学，都由医药代表一手安排。医药流通和使用环节的利益链不打破，一切改革措施都会被抵消。