河南医改成功破解医改难题

“三医联动”保医院回归公益性

群众有感受，医生可接受，政府可承受。这句话如果要透彻地理解，实际上就是，用有限的公共支出，让更多的人能就医、就好医，而且还要不增加患者负担。

就此，河南省鹤壁市浚县采取从基本药物的管理切入，在落实药品零差率销售政策的同时，着力在基本药物采购供应、信息化建设、分配制度改革等方面进行了探索。通过一系列措施，药价降了，乱用药、开大处方现象少了，切实降低了患者的就医成本。

据河南省鹤壁市浚县善堂中心卫生院院长赵虎介绍，取消药品加成，斩断了医疗机构与药品之间的利益联系，医疗机构不会再追求药品销售利润，但是无法完全阻断医务人员与药品之间的利益联系，部分药品仍然存在促销行为。“为彻底阻断这种联系，实现医药分开，我县积极探索医药分家模式，2011年在乡镇卫生院尝试推行了‘药房托管’，运行情况良好。”

赵虎说。采取的主要措施，一是县卫生局成立了基本药物供应服务中心，负责审核、汇总各卫生院药品采购清单，进行网上采购。二是通过招标选定医药公司，对卫生院的药房实行托管。三是乡村两级药品由中标公司统一配送，每个月底双方对账据实结算药品款，由财政专户统一支付。“药房托管”模式的实施，解决了药品配送不及时、不到位的问题，降低了卫生院药事成本，使药事人员职能由经营、管理、养护药品转换为监管药品、指导临床合理用药，最大限度发挥了药师在临床工作中的作用。

基本药物制度的实施，使基层用药情况呈现明显变化。鹤壁市药品收入同期相比，比实施前下降幅度达20%;药品占业务总收入比例，同期相比平均下降了11%;门诊次均费用，同期相比平均下降幅度达8%;就诊人次，同期相比平均上升20%以上。服务质量、服务态度显著提升。实施基本药物制度后，药品收入与基层医疗卫生机构的利益链被切断，卫生院超范围执业、超服务能力接诊的现象基本消除，大处方、乱用药的现象从源头得到遏制，从而使广大城乡居民用药比以前享受到更大的优惠，基本实现了“小病不出村、一般病不出乡镇”的目标。

在用药问题解决的同时,也有另一个问题浮现出来，即公益性的公立医院在取消“以药补医”收入减少后，作为体现公共服务责任的政府是否可以保证医院的正常支出问题考验着各级政府。

河南省推进县级公立医院改革中，首先落实政府投入责任。县级政府是举办县级公立医院的主体，要建立对县级公立医院长效稳定的投入机制。

全面落实政府对县级公立医院的投入责任，对符合规划的基本建设及大型设备购置，由县级政府根据轻重缓急和承受能力纳入财政预算;对符合国家规定的离退休人员费用，由财政承担;对重点学科发展、人才培养，按照区域卫生规划确定的床位数落实投入;对政策性亏损，承担的公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务，按服务成本给予保障。去年，河南省各级财政用于医改的投入达到了388.3亿元，比2012年增加了60多亿元。

医改确实是一个复杂的系统工程，医疗是根本，医保是基础;医药是关键。这三个方面密切相关、互联互动。按照十八届三中全会精神，应注重改革的系统性、整体性和协同性。要通过“三医联动”来推进改革。公立医院改革，若仅仅破除以药补医，价格调整、财政补助和医保支付不跟着联动，医院则很难运转。下一步，“三医联动”要作为一个基本路径。

其次，在补偿机制改革方面，破除以药补医，取消药品(中药饮片除外)加成政策后，医院因药品零差率销售减少的合理收入，80%通过调整医疗服务价格补偿，20%由各级财政予以补偿;财政负担部分由省、省辖市、县(市)财政按4：2：4的比例承担，省直管县(市)由省财政和县(市)财政按6：4的比例承担。

医院要加强管理和全成本核算，降低运行成本。调整后的医疗服务收费项目按规定纳入医保或新农合支付范围，不增加群众的负担。对县级公立医院符合规划的基本建设和大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生服务和紧急的救治、支边、支农公共服务等6项政府投入，各地积极探索不同方式，着力给予保障。例如洛阳市人口50万以下的县(市)每年财政预算投入不低于300万元、人口50万以上的县(市)不低于400万元，郑州市、泌阳县分别按照每年每张床位5000元、4000元的标准进行补助。

医保支付制度改革也是医改的关键环节之一，这其中涉及到效率和患者的服务感受。因为社保部门想让参保人多看病少花钱，医院则认为看好病，该花的钱就得花;患者可能认为花自己医保账户的钱理所当然，大病小病都要走几家医院;大夫可能认为，反正病人有医保，可做可不做的检查都做做吧。于是，出现了极端的例子，有的医院，全年医保预付的总额在年中就花得差不多了，没办法，只得把医保患者往外推。