羟基磷灰石眼座置入后暴露的临床分析及处理

义眼座置入使眼球摘除或眼内容物剜除术引起的上睑及上眶区凹陷后义眼的配戴更符合美学的要求。羟基磷灰石义眼座具有良好的生物相容性，在眼窝重建中较其他填充材料显示出更多优点，已在临床广泛应用。但HA义眼座置入术后，义眼座暴露的并发症已引起临床医师的高度关注。于2005年至今行眼座置入术，对18例18眼羟基磷灰石眼座置入术后眼座暴露原因进行分析及处理。

结果：眼座暴露多发生在7～30天，暴露范围在1～15mm，其中3例自行愈合，15例进行手术治疗。

结论：义眼座暴露为HA义眼座置入术后较为严重的并发症，根据暴露范围大小，可采用不同方法处理，暴露范围为中度(>5mm)以上时，应尽早手术。

临床资料：眼座暴露共18例，其中男性14例，女4例，全部为单眼无光感眼，其中右眼6例，左眼12例，年龄在20～56岁，其中眼外伤17例，绝对期青光眼1例，均为Ⅰ期手术。暴露时间最早为7天，最晚30天。按照Remulla对置入体暴露的分类方法分为：轻度(1～5mm)3例，中度(6～10mm)14例，重度(>10mm)1例。眼部表现为结膜囊裂开、包裹组织溶解和义眼座暴露，裂口位置均在眼窝中央。

材料和方法：用天然海珊瑚加工而成的内联多孔羟基磷灰石眼座，内联孔径为500mm左右。

眼座暴露的处理：①对所有眼座暴露的病例首先行抗感染治疗：轻度暴露(<5mm)，采用刮除缺损区结膜边缘方法，使其露出新鲜结膜组织，待其自行修复;中度以上暴露者，待炎症控制后再行手术治疗;②结膜筋膜松解缝合术：术前结膜囊及暴露的眼座表面用抗生素充分冲洗，常规消毒，局麻，沿HA眼座表面充分分离结膜及筋膜组织，扩大Tenon囊，在无张力下用5-0可吸收线间断缝合筋膜组织，6-0丝线间断缝合结膜，结膜囊内放入义眼片，局部加压包扎;③因HA眼座过大，或因结膜囊狭窄、眼眶骨折等所致的眼座前突，将HA眼座前部磨削平，使眼座缩小，用庆大霉素冲洗，无张力下缝合筋膜及结膜。如结膜囊狭窄明显，无法直接缝合，可采用唇粘膜、羊膜或者自体阔筋膜移植;④因HA眼座质量问题所致的眼座暴露应及时更换眼座;⑤对眼座感染引起的眼座暴露，应取结膜囊分泌物行细菌培养和药敏试验，根据微生物检查结果用药，取出眼座，局部用高浓度的抗生素冲洗，碘伏消毒，清除糜烂组织，使结膜边缘形成新的创面，加压包扎，2周后结膜囊内放置义眼片。

结果:18例18眼经上述处理后眼座暴露改善，眼座活动度好，眶饱满，外观满意。暴露面积<5mm，一般不需特殊处理，大部分病例可以完全愈合。暴露面积≤10mm，需要行结膜修补术。暴露面积在10～25mm，可行义眼座取出，结膜囊修补。义眼座暴露并发眼眶感染为HA义眼座置入的较严重并发症，需行HA眼座取出，消炎治疗后再置入眼座效果比较满意。

近年来，我们开展了HA义眼座置入手术，对一些眼球摘除，取得了较好的效果。自从1985年美国Arthur Perry首创了球状羟基磷灰石，并于1989年获得美国FDA批准而广泛应用于临床。它是人体骨的主要无机成分，具有良好的组织相容性，允许肉芽组织长入，置入后眶纤维组织很快长入，改善血供，减少结膜破损，从而提高手术成功率。

羟基磷灰石义眼座手术置入方法：置入物必须深入到眶尖部，眶间组织能将置入物完全包裹，筋膜及结膜要分层缝合。暴露的主要原因：①置入的义眼座过大，或置入不够深[7]，未包裹义眼座的粗糙表面，对前部球结膜及筋膜囊的持续机械刺激，影响组织的生长愈合导致义眼座的暴露;②结膜水肿、瘀血影响结膜愈合，结膜及筋膜缝合不够紧密，错位缝合，术毕缝合结膜及筋膜时张力过大;③Tenon囊分离不彻底;术中止血不彻底，积血引起置入物移位;④眼座固定位置偏前，与肌肉缝合滑脱或不够紧密;⑤过早配戴义眼片，对结膜摩擦及施加压力，刺激结膜，使之菲薄，脆弱，愈合不良[9];⑥机体排斥反应;⑦无菌操作不严格，感染影响伤口愈合即血管化;⑧眼座的内在质量问题。义眼座暴露前，首先发现结膜及筋膜组织裂开，前者因结膜切口对合不良，局部筋膜肿胀，结膜切口张力过大;后者因术中筋膜囊未充分松解，切口对合有张力，或局部感染等，致使结膜和筋膜缝合裂开。

预防：义眼座置入手术过程中，我们首先选用产品合格的HA眼座，眼座大小与眼窝大小相匹配，对于小眼窝者将HA眼座磨小予以修正，注意使眼球筋膜囊和结膜能覆盖眼座表面而无张力。充分分离Tenon囊，分层严密无张力缝合，术后加压包扎一周，并抗感染治疗。短期激素冲击疗法防止结膜水肿。