探讨30例经乳晕切口乳房松垂整形术

 

乳房肥大和乳房下垂是现在女性较为常见的疾病，它不仅影响患者的形态，而且因为可因为乳房体重较大而引起颈肩背等部位的疼痛和不适，甚至引起乳房下皱襞湿疹或者糜烂等症，给女性的身心健康造成较大的影响矫治女性的乳房肥大和乳房下垂不但具有美容和医疗的双重意义，同时也是一个与女性有着较大联系的社会问题本文将对收治的60例该病症的临床治疗总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共30例，60只乳房，均为健康女性，年龄29-44岁，平均35岁。其中正常体积的乳房下垂16例，32只乳房，均行乳腺悬吊固定术;乳房下垂伴萎缩的9例，18只乳房，均行乳腺悬吊术+隆乳术;乳房下垂伴巨乳的5例，10只乳房，均行巨乳缩小乳腺悬吊固定术。乳头上提4-9cm，平均7cm。伴巨乳者单侧切除乳腺组织150-1000g，平均630g。

1.2 麻醉方法 局部浸润麻醉、硬膜外麻醉或全麻。局部浸润麻醉可用1:20万肾上腺素加入0.25%利多卡因，并利用肿胀技术向乳腺周围皮下注射，以利于术中的剥离止血，其中29例采用了局部浸润麻醉。

1.3 手术方法

1.3.1 乳腺悬吊固定术 (1)切口设计：切口设计于术前站立位进行。切开分离切口有两种：①沿乳晕上缘3-9点画半圆形弧线，轻推乳房至正常位，平乳晕上缘处画另一弧线，形成新月形切口，切除两线之间的皮肤;②以乳头中心点为圆心，2cm为半径在乳晕上画圆，向上轻推乳房至正常位画出另一同心圆，形成双环形切口，切除两线之间的皮肤。以上两种切口切除皮肤后，在乳晕切口上缘切开皮肤、皮下组织长约3cm，深达腺体。沿腺体包膜钝性分离至腺体上缘，并在其深部显露胸大肌筋膜，向上沿其表面潜行剥离至第3肋骨平面。(2)缝合固定：用4号丝线在腺体上缘锁骨中线及旁开2cm处各缝合1针，锁骨中线处缝合固定于第2肋骨相应的胸壁上，两侧的2针固定于第3肋骨相应的胸壁上，共固定3针。检查两侧对称后，新月形切口皮下、皮肤分层缝合;双环形切口在上下及两侧固定缝合4针后，将外圈皮肤适当打折缝合，两圈间距较宽时，在外环外侧做一弧形切口，将皮肤上提，切除多余的皮肤，分层缝合切口。

1.3.2 乳腺悬吊术+隆乳术 (1)切口设计[1]:在乳晕内上方边缘，沿顺时针方向用美蓝或龙胆紫画出乳晕半弧形切口线，或根据皮肤松弛情况同时标出切除的一块半月形皮肤量，同时标记隆乳术剥离范围。(2)操作步骤：切开乳晕切口或切除乳晕内上方标出的一块半月形皮肤，深达白色乳腺包膜。用组织剪通过切口在乳腺表面向内上方呈扇状钝性分离至边缘。用拉钩牵开切口，充分暴露出乳腺组织，用小剪刀或尖刀片在两个乳小叶和输乳管之间顺其排列方向分离或直接切开至边缘，深达胸大肌表面筋膜。剪开胸大肌表面筋膜，用弯头蚊式钳或组织剪沿胸大肌纤维走向钝性劈开筋膜，用食指钝性分离出植入体腔穴，尤其胸大肌内下方止点要分开。用拉钩牵开皮肤、乳腺及胸大肌切口，暴露出植入体腔穴，检查无活动性出血后将硅胶囊假体植入，检查两侧乳房高低对称后，用4号丝线缝合胸大肌及其筋膜切口。通过乳腺切口用7号丝线或3-0尼龙线将乳晕边缘深层乳腺上提与2-3肋平面胸大肌筋膜缝合固定2-3针，然后用3-0丝线依次关闭乳腺和皮肤切口。

1.3.3 巨乳缩小乳腺悬吊固定术 (1)切口设计[2]：切口设计于术前站立位进行。首先以乳头为圆心，设计一直径为3-4cm的环为内环，距内环外侧3-6cm处设计以乳头为圆心的外环，外环的设计亦可根据乳房肥大和松垂的具体情况来定，一般内外环间距在2-6cm之间，若乳房松垂严重，内外环线间距也可采用上宽下窄型。重度巨乳可在外环外侧设计一条弧形切口线延伸至腋中线附近。此切口线最高点与外环最高点平齐，中间最低点与乳头平齐，内侧向上与外环延续。(2)估计需要切除的乳房组织量：①应用“乳房体积=250+50×胸围差+20×超重体重”这一公式计算患者术前实际乳房体积。②应用乳房体积与身高体重相关公式，计算出符合患者体形特点的理想乳房体积。即：乳房体积=2145.320-11.4069×身高(标准体重);乳房体积=1874.268- 9.254×身高(超重);乳房体积=9.074×体重-134.18。

2 结果

本组30例受术者术后7-10天出院。随访3-6个月，乳房挺拔、丰满，切口瘢痕不明显。双侧乳头对称，感觉及勃起正常。未出现乳头、乳晕坏死及乳晕增大。外缘有放射状皮肤皱折者于术后3-6个月均消失，医患双方均感满意。

3 讨论

3.1 手术方法的选择 正常体积的乳房下垂，乳头向下移位在4cm以内的轻、中度松垂者选择乳晕上缘新月形切口;乳头下垂在5-10cm之间的中度松垂者，采取双环形切口。乳房体积较小伴下垂者，下垂多为轻中度，采用新月形切口，将假体植于胸大肌下[3-4]。乳房的隆起使乳房皮肤变得紧张，使下垂得到部分改善，同期行皮肤切除和乳腺的悬吊固定，较好地矫正了乳房下垂。隆乳术和乳腺悬吊术一期完成既减轻患者的痛苦，同时又达到了乳房的整体美要求。乳房下垂伴巨乳的，一般采用巨乳缩小乳腺悬吊固定术，重度松垂者伴有乳房体积过大，此类患者则采取垂直双蒂或下蒂瓣乳房缩小术来矫治。

3.2 松垂小乳畸形 多因哺乳后乳腺、支持组织、脂肪等萎缩,局部皮肤量大于腺体并松弛所致[4],若对该类病人单纯行隆乳术,由于术中采用的标准位置与患者乳房实际水平存在差距,易出现假体的体表轮廓与其前方的自然乳房分离,导致双峰乳房或乳头下垂,若两者位置一致,则易表现出乳房过低等不良形态。采用本术式后,如果术中准确把握去除的皮肤量,多能产生令人满意的上提效果,呈现良好的乳房外形,故掌握好去除皮肤量的技巧非常重要。

3.3 乳头乳晕功能的保护 20世纪90年代起，人们对乳房松垂整形术的要求不但要外形优美，而且要功能良好。乳房的功能一是感觉和勃起，二是分泌乳汁，其焦点是如何保护支配乳头感觉的神经。荷兰Ramselaer首先提出第4肋间神经的外侧皮支是支配乳头感觉的唯一神经支;Farina(1980年)进一步提出，此神经在乳腺后距腺体约1.5-2cm处进入腺体，其体表投影标志是胸大肌外侧与第4肋间间隙的交点，即左侧乳房在时钟4点位，右侧乳房在时钟8点位。手术中注意保留第4肋间神经外侧皮支行走范围内的乳腺深部组织，切除腺体时可在腺体的内侧、外侧和上方进行，外侧切除腺体应避免在右侧8点、左侧4点处，以免损伤第4肋间神经的外侧皮支，这就能最大程度地保留乳头乳晕的感觉。

3.4 经乳晕切口 乳房松垂整形术较传统乳房松垂整形术术式设计简单，切口隐蔽，术后瘢痕不明显，更加符合今天人们的审美要求。加之其对乳房血供、乳头乳晕感觉损伤小，真皮帽和皮肤乳罩的应用使乳房更加挺拔、塑形好，因而其是治疗乳房松垂的一种良好方法。