固体硅胶假体隆鼻术的雕刻技巧

方法：对786例低鼻类就医者不同的鼻部特点采取针对性的硅胶假体雕刻方法，进行回顾性分析与评价。

结果：786例中，771例满意(98.1%)，其余经再次修复均达满意效果。

结论：根据鼻部解剖学的特点及个人鼻部差异对鼻假体进行针对性的雕刻是隆鼻术成功的关键。

东方人种的鼻缺陷有以下几个特征：①鼻根塌陷，缺乏凸起;②鼻梁低平，鼻背较宽;③鼻尖低矮，缺乏高度与上翘。所以，隆鼻术流行于东方，而隆鼻材料有多种：白体肋软骨、耳软骨、白体骨、自体筋膜、真皮、羟基磷灰石微粒人工骨、固体硅胶、液体硅胶、聚膨体四氟乙烯(ePTEF)、Medpore等。由于医用固体硅胶假体具有良好的生物相容性、稳定性和价格优势，至今仍是隆鼻术的主要假体材料。

鼻假体的雕刻是隆鼻术成败的关键。这就要求手术医生十分熟悉鼻部局部解剖学的特点，具有良好的审美观、抽象思维能力和扎实的雕刻技巧。笔者从近几年的隆鼻手术中得到深刻的体会，现总结如下。

1、临床应用解剖基础

鼻背的组织层次由浅入深为：皮肤、皮下脂肪、鼻背SMAS筋膜、筋膜下疏松层、骨膜及软骨膜、鼻骨及鼻外侧软骨等。在鼻背筋膜的深面有一薄层疏松结缔组织。因鼻背筋膜与骨膜之间无紧密连接，而成为一潜在间隙，也称之为鼻背筋膜后间隙。此间隙向上延续为帽状腱膜下间隙。鼻骨分为软骨部和骨性部。软骨部主要由左右各1块鼻外侧软骨组成。向上与鼻骨相连。骨性部由2块鼻骨、额骨鼻突和上颌骨鼻突共同构成。

鼻骨小而薄，位于鼻背中央近鼻根部的中线两侧。鼻骨外侧为上颌骨鼻突，向上为额骨鼻突。在鼻背骨与骨之间，软骨与软骨之间。骨与软骨之间均为缝隙连接，其表面的骨膜较薄并伸入到缝隙连接中。因此鼻背的骨膜(软骨膜)是由几部分组成，而不是完整的一块。额骨鼻突位于鼻根部的上部，其骨膜较易掀起。但将整个鼻背的骨膜完整地掀起几乎是不可能的。韩国学者将鼻背分为软骨顶部和骨顶部，并且将鼻骨转变成鼻软骨的地方称为鼻礁石部位。此处鼻中隔软骨和鼻骨有重叠，西方人是3-15mm，平均6.77mm左右，韩国人是7.6mm。

2、临床资料

本组786例就医者，女性763例，男性23例。年龄18-42岁。典型鞍鼻358例，非典型鞍鼻428例;轻度驼峰鼻49例，轻度朝天鼻66例，轻度鹰钩鼻15例。786例中，771例满意(98.1%)，其余15例中，就医者自认为高度不够者5例，假体外露2例，假体歪斜4例，鼻背皮肤色泽改变3例，鼻尖红肿1例。无假体浮动及感染。

3 、手术方法

画出鼻背部垂直正中线。鼻假体上端确定为两眉问连线的中点和两眼内眦连线的中点问连线的中点，即黄金点。鼻假体下端确定为将鼻尖向口唇方向轻推左右鼻孔下端连线与鼻背中线的交点处。标示出鼻礁石区域。雕刻好假体。用2%的利多卡因5ml加6滴1:1000的肾上腺素，进行鼻翼缘、鼻小柱、鼻背的局部浸润麻醉，鼻背麻醉紧贴鼻骨膜上，药液注入鼻背筋膜后间隙时，此间隙会被药液自动扩开。芹手按住鼻尖，一般从鼻小柱右内缘向右鼻孔内缘切开约0.8cm长的弧形切口，分离鼻尖及鼻小柱腔隙，分离鼻背，到鼻礁石部后紧贴骨膜表面剥离至黄金点略上方。检查整个分离腔隙无误后，压迫鼻部止血。将雕刻好的鼻假体由导引器引导下放入腔隙，用手按压，如外形美观，弧度自然流畅，且无偏斜、浮动、移动、皮肤紧绷等，缝合伤口。反之，继续调整，至到满意为止。

4、结果

随访3个月-5年。786例中771例均满意，其余15例中，自认为高度不够者5例，经美学教育沟通后满意;假体外露2例，鼻尖红肿1例，均为假体过长，取出假体，3个月后再置入;假体歪斜4例，为鼻骨偏斜，取出假体，反向雕刻后立即置入;鼻背皮肤色泽改变3例，为高度偏高，取出假体，修薄后立即置入。经以上处理后，鼻部外形自然满意。

5、讨论

隆鼻术中鼻假体腔隙的剥离相对简单，易掌握，而最重要也最难掌握的技术就是鼻假体的雕刻。所以，鼻假体的雕刻技术在隆鼻术中非常重要，总的原则是：①根据就医者的外鼻形态，设计出医患都认同的新的外鼻形态;②根据设计，描绘出新的外鼻形态与就医者外鼻原形态的差异，此为所需鼻假体的基本形态;其中已包括假体的长度、宽度、厚度，及各种角度和形态(腹侧面);③根据就医者外鼻皮肤软组织的不同厚度，不同截面的梯度调整假体的形态。

假体长、宽、高(厚)的确定：将假体置于鼻背上，根据就医者外鼻的长度、宽度、高度，从正面、侧面、上面、下面、斜面多角度对假体的长、宽、厚度作出判定。设计出医患都认同的新的外鼻形态。