A型肉毒毒素美容注射的并发症及防治对策

注射肉毒素的不良反应多发生在注射后的前几天，通常是短暂的，罕见持续数月或更长。局部肌肉无力为肌肉组织中肉毒素的预期药理作用，可是由于肉毒素的扩散，同样会发生注射点附近或/和远处的肌肉无力。此外与任何注射一样，可发生与注射有关的局部疼痛、感染、感觉异常、感觉减退、压痛、肿胀/水肿，出血或瘀血。针刺的疼痛和紧张可导致血管迷走神经反应，引起短暂性症状性低血压或昏厥。

不良反应按频度进行分类：非常常见(≥1/10)，常见(≥1/100，≤1/10)，不常见(≥1/1000，≤1/100)，罕见(≥1/10000，≤1/1000)，非常罕见(≤1/10000)。

按上述频度将临床上并发症列举如下：

①非常常见：眼睑下垂、眉尾上翘;

②常见：两侧皱纹消除不对称、感觉异常、恶心、红斑、皮肤紧缩感、肌肉无力、头痛、注射部位水肿、疼痛、瘀斑、口角下垂，发际下垂;

③不常见：点状角膜炎、兔眼症、干眼症、畏光、眼部刺激、流泪增加，皮疹、疲劳、角膜炎、睑外翻、复视、睑内翻、视物模糊、喉或声带肌麻痹;

④罕见：眼睑水肿。严重或/和速发型超敏反应如血管神经性水肿、荨麻疹、皮肤瘙痒、哮喘、光敏感等。感染可出现关节炎、肺炎、支气管肺炎、泌尿系感染、皮肤粘膜真菌感染、病毒感染，局部出现新生物、脓肿、口腔炎等、诱发癫痫或再发作;

⑤非常罕见：梦幻、震颤、眩晕、偏头痛，溃疡性角膜炎、角膜上皮损伤、角膜穿孔。少数可致球后出血、失明，个别可引起心律不齐或心力衰竭、死亡。

为保证疗效，防止不良反应或严重并发症的发生，避免医疗纠纷，建议临床用药中掌握以下原则：

①医师使用前应接受严格的培训，要熟悉局部肌肉、血管，神经的解剖知识;

②严格掌握适应证、禁忌症。术前将药物可能出现的不良反应或并发症向患者详细解释清楚，切忌夸大药物的疗效、隐瞒毒副作用;

③根据不同部位、不同病情将药物进行恰当稀释，严格把握用药剂量及注射频率，两次治疗之间至少间隔3～6个月，勿为追求疗效而在短期内反复注射;

④期望值太高或精神不稳定者不能使用该药。由于目前对于肉毒毒素无特效拮抗药，一般发生副作用后只能对症治疗;

⑤对于过敏或血管神经性水肿的患者可用下方案治疗3～7天，即10%葡萄糖500ml加入维生素C2g、地塞米松5～10mg、10%葡萄糖酸钙10ml;

⑥感染者用非氨基糖甙类抗生素药物，禁用庆大霉素等氨基糖甙类药物;

⑦对眉或眼睑下垂者可局部注射新斯的明拮抗。注射部位在眼轮匝肌，1～2mg/天。若连续3天注射无效则停止治疗;

⑧下列措施可减少眼睑下垂并发症的发生：避免在上睑提肌附近注射，尤其在降眉肌粗大的患者中。注射皱眉肌时应在距骨性眶上肌至少1cm，确保注射的容积/剂量精确，并尽可能使用最小的有效量。不要在眉毛中心上方1cm内注射肉毒素;注射前，用拇指或食指应稍用力放在眼眶下侧以避免注射液向眶下渗透，在注射过程中，针头保持向上、向内侧的方向;

⑨如果第1次治疗未达到期望的目标，即注射后1个月较治疗前没有显着临床改善。应采取如下措施：临床验证毒素在说注射肌肉的作用。包括由有经验的肌电图医师使用肌电图测试。分析所有可能疗效不佳的原因。如注射肌肉选择不当、注射剂量不足、注射技术欠佳、出现固定的肌挛缩、拮抗肌力过弱、毒素中和抗体成型等;重新评价是否用A型肉毒梭菌毒素治疗;如果首次治疗后并未出现很大副反应，第2次治疗时可采取以下措施：分析第1次失败原因，调整剂量;肌电图引导下注射。保持两次治疗间有3个月的间歇期;治疗时间不应少于3个月。如治疗失败或重复注射后疗效逐步降低，应考虑替换治疗方法。

⑩不对称者，在效果不明显部位补充注射适当剂量的肉毒素。

翻开《中国药物大全》，可以看到这样的描述：肉毒毒素"毒性极强，能引起全身肌肉麻痹，除抗毒血清外，目前尚无有效解毒药"。其中，A型肉毒毒素"毒性最强，作用快，死亡率最高，抗毒素疗效也最差"。而用于除皱治疗的正是A型肉毒毒素。肉毒毒素作用于胆碱能运动神经的末梢，以某种方式拮抗钙离子的作用，干扰乙酰胆碱从运动神经末梢的释放，使肌纤维不能收缩。其不断阻断神经兴奋的传播，神经和肌肉都没有兴奋性和传导性的损害。这在医学上被称为化学去神经作用。

1979年，第1批肉毒素-A型(批号79-11)通过了美国FDA认证，主要用于治疗神经性痉挛类病症。一次临床治疗中，一位加拿大医师无意中发现，在给患者注射这种毒素以治疗眼肌痉挛的过程中，患者脸部的皱纹竟然奇迹般地消失了，于是，肉毒素开始被研究应用于整形外科。仅2001年，美国就有160万人使用它来消除皱纹，风靡一时。用肉毒毒素除皱，是以破坏或减弱人体某些正常生理功能为代价。例如抬头纹可以在注射后完全消失，但是眉毛就抬不起来了，因为起抬眉作用的额肌此时已麻痹了。也就是说，这种注射会造成暂时性、局部性的"面神经瘫痪"。注射一次，除皱效果可以维持4个月左右，之后需要再次注射。而如果长期反复注射，在理论上就有可能造成永久性的肌肉瘫痪。