应用菱形皮瓣修复皮肤缺损

如何修复因体表色素痣、瘢痕、肿瘤等切除后遗留的皮肤软组织缺损是整形外科临床经常遇到的问题，特别在颜面部，其不仅要求手术简单、快捷，而且还要考虑术后形态效果。因此，应用局部皮瓣修复皮肤缺损是较好的选择。菱形皮瓣是临床上常用的局部皮瓣之一。2005年1月～2010年12月，笔者应用菱形皮瓣修复色素痣、瘢痕、体表肿瘤等切除后缺损患者46例，均获得满意疗效，现报道如下。

一般资料：本组共46例，男性30例，女性16例，年龄10～75岁。皮肤缺损由于色素痣切除30例，基底细胞癌切除5例，乳癌复发1例，瘢痕切除8例，聚能超声刀致皮肤坏死1例，膝部外伤1例。缺损分别位于颜面、躯干和四肢。面积最小为1cm×1cm,最大为12cm×12cm。

皮瓣设计：将要切除之病变组织设计成圆形或椭圆形，于圆的外侧设计一菱形皮瓣。

手术方法：在局部浸润麻醉或全身麻醉下，将病变组织按设计行圆形或椭圆形切除。

切口距病变边缘：色素痣、瘢痕等良性病变为1～2mm;基底细胞癌为5mm;乳癌复发为10mm。按设计切开皮肤，皮下组织，根据病变深度在深筋膜浅层或浅筋膜深层潜行分离形成皮瓣CDEF，分离皮瓣至无张力转移至缺损区，先定点缝合DF,再用5-0可吸收线缝合皮瓣和供区皮下，最后用6-0尼龙线缝合皮肤，根据皮瓣大小及创面情况决定是否放置皮瓣下引流条，术后24h拔除引流条，术后8～10天拆除缝线。

病例1：男，8岁。内眦间黑痣8年。患者出生后即被发现其两内眦间有一小黑痣，随年龄增长而增大。检查：两内眦间可见一黑色斑片状物，大小为1.5cm×1.5cm，稍突出皮肤表面。笔者采用了菱形皮瓣修复病灶切除后遗留创面，术后8天拆线，皮瓣完全成活，形态效果满意，邻近器官无移位或牵拉。

病例2：男，55岁。左眶颧沟肿物5年，破溃出血6个月。

检查：左眶颧沟内侧可见一肿物，大小为1cm×1cm,其周围可见2～3mm红晕，肿物表面有明显痂皮。

术前诊断：左眶颧部肿物。笔者设计了菱形皮瓣修复病灶切除后遗留创面，术后病理报告为基底细胞癌，一年后复查，形态效果满意，局部无复发。

病例3：女，75岁。左乳癌切除术后2年，局部复发半年。

检查：左侧胸壁可见一病灶，大小为12cm×12cm,其间可见破溃。由于病灶范围较大，应用一个菱形皮瓣不能修复创面，因此，我们设计了两个菱形皮瓣，成功修复了创面，切口Ⅰ期愈合。本组46例菱形皮瓣完全成活，切口Ⅰ期愈合，形态效果满意，无继发畸形。

菱形皮瓣的适应证：菱形皮瓣属于易位皮瓣，其可用于修复菱形，圆形或椭圆形皮肤缺损。该皮瓣具有操作简易，血运可靠，转移后张力分布均匀，切口瘢痕少，通用性强等优点，因此被广泛用于颜面等处的皮肤缺损的修复。临床上圆形或椭圆形皮肤缺损的修复方法很多，但效果难臻满意。应用菱形皮瓣修复，尤其在颜面部，不仅方法简单，而且可获得色泽，质地，厚度与周围皮肤基本协调一致的效果。因此，我们认为菱形皮瓣是修复颜面小面积皮肤缺损较为理想的方法。

菱形皮瓣设计的技术要点：菱形皮瓣包括典型菱形皮瓣(Limberg皮瓣)和改良菱形皮瓣(Dufourmental皮瓣)。Limberg皮瓣和Dufourmental皮瓣的原理是相同的，都是利用与缺损短轴垂直方向上松弛的皮肤来闭合缺损的。从理论上讲，正方形或圆形皮肤缺损，可在其周围设计8个菱形皮瓣，而接近60°角的菱形或椭圆形缺损，则可分别在其长对角线或长轴上下设计2个方向相反的菱形皮瓣。

皮瓣设计的位置应根据：

①用提捏皮肤方法检测判断皮肤的松弛程度;

②供区缺损的长轴尽可能放在最小张力线上;

③皮瓣短轴两点应位于皮肤最松弛的方向上;

④过大的皮肤缺损，有条件者可考虑用双菱形皮瓣修复;

⑤不应引起周围组织器官移位、变形。根据菱形周长等于圆形周长就能满足修复圆形缺损需求的原则，我们的经验是菱形皮瓣的两条边DE、EF的长度至少应为圆形缺损直径的3/4，这样才能使皮瓣转移不受过度张力的影响。而两种菱形皮瓣的选择应根据术者掌握的熟练程度和皮瓣旋转的张力情况加以选择。

手术注意事项：

①皮瓣形成区域皮肤的血运状况;

②皮瓣长宽比例不应大于2:1;

③皮瓣层次，颜面应在SMAS筋膜浅面，肢体应在深筋膜浅面;

④形成皮瓣时局部浸润麻药不应加肾上腺素;

⑤必要时皮瓣下放置引流条;

⑥皮瓣旋转后出现猫耳畸形不必过度积极处理，以免影响皮瓣血运;

⑦鼻翼、鼻尖皮肤活动度差，缺损宽度大于8mm时，不宜采用菱形皮瓣;

⑧对于一个皮瓣难以修复的创面，可以用两个或多个皮瓣联合修复。